各醫(yī)療衛(wèi)生單位：
現(xiàn)將《南通市通州區(qū)2024年重點人群免費健康體檢和老年人中醫(yī)藥健康管理工作實施方案》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，制訂具體工作計劃，認(rèn)真組織實施，確保按時圓滿完成工作任務(wù)。
南通市通州區(qū)衛(wèi)生健康委員會
2024年3月19日
南通市通州區(qū)2024年重點人群免費健康體檢老年人中醫(yī)藥健康管理工作實施方案
為切實做好2024年度全區(qū)重點人群免費健康體檢和老年人中醫(yī)藥健康管理工作，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》、《南通市65歲及以上老年人健康管理服務(wù)規(guī)范（試行）》及南通市衛(wèi)健委《關(guān)于做好2024年65歲及以上老年人健康管理項目的通知》（通衛(wèi)老健〔2024〕3號）要求，結(jié)合我區(qū)實際，特制定本實施方案。
一、工作目標(biāo)
遵循群眾知情自愿的原則，對轄區(qū)重點人群（指老年人、高血壓病、2型糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者）進行登記管理，開展生活方式和健康狀況評估、體格檢查及輔助檢查，實行健康監(jiān)測，提供健康指導(dǎo)和老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。老年人及其他重點人群體檢率均不低于80%，老年人規(guī)范健康管理率不低于75%，老年人中醫(yī)藥健康管理率不低于75%（以上指標(biāo)根據(jù)上級要求適時調(diào)整），體檢結(jié)果及時反饋率100%，檔案系統(tǒng)健康體檢表填寫完整率100%。
區(qū)衛(wèi)健委根據(jù)以上目標(biāo)要求，在各衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以下統(tǒng)稱衛(wèi)生院）統(tǒng)計上報的基礎(chǔ)上，參考統(tǒng)計部門、健康檔案系統(tǒng)等數(shù)據(jù)，測算并確定各衛(wèi)生院65歲及以上老年人健康體檢和健康管理任務(wù)數(shù)（見附件），各衛(wèi)生院要根據(jù)轄區(qū)各村（居）人口結(jié)構(gòu)狀況和工作基礎(chǔ)、服務(wù)能力，將任務(wù)進一步細(xì)化分解到各衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，以下統(tǒng)稱衛(wèi)生室）。
二、服務(wù)對象與項目
（一）體檢對象。1.年滿 65周歲（1959年12月31日前出生）的常住居民（含常住本地半年以上的非戶籍居民，在通州就業(yè)的企業(yè)人才家庭老人，不含當(dāng)年列入人社部門組織的企業(yè)退休職工體檢對象）；2.曾患或現(xiàn)患高血壓病、2型糖尿病、嚴(yán)重精神障礙的常住居民。
（二）體檢項目。1.常規(guī)體檢：體溫、脈率、呼吸頻率、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等檢查以及口腔、視力、聽力和運動功能的一般檢查。2.輔助檢查：包括血常規(guī)（血紅蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、白細(xì)胞分類計數(shù)）、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐、血尿素、血尿酸）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）和心電圖檢測；年滿65周歲的老年人和糖尿病患者開展B超（肝、膽、胰、脾、腎）項目；年滿65周歲的老年人增加癌胚抗原（CEA）指標(biāo)檢查；如有肺結(jié)核可疑癥狀需拍攝胸部X線片（以電子圖片保存）。城區(qū)所有重點人群均開展B超（肝、膽、胰、脾、腎）。3.其他項目：對年滿65周歲的老年女性進行HIV抗體篩查。
（三）中醫(yī)藥健康管理。為年滿 65周歲的常住居民，提供中醫(yī)體質(zhì)辨識和中醫(yī)藥健康指導(dǎo)。
三、實施步驟
3月份啟動，分三個階段實施。
第一階段：宣傳發(fā)動（3月底前）
區(qū)衛(wèi)健委按照標(biāo)準(zhǔn)要求開展定點體檢機構(gòu)遴選及校驗，明確定點體檢機構(gòu)，進行社會公示。制定體檢工作實施方案，召開會議專題部署，開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。各衛(wèi)生院要加強與村（居）、派出所等相關(guān)部門聯(lián)系，組織各衛(wèi)生室開展詳細(xì)調(diào)查摸底，建立體檢臺賬，完善電子健康檔案，進行宣傳動員，發(fā)放體檢通知。各定點體檢機構(gòu)制定體檢工作實施計劃，做好體檢場所、人員、設(shè)備的充分準(zhǔn)備。
第二階段：實施體檢（4月至10月底）
各衛(wèi)生院會同轄區(qū)衛(wèi)生室組織體檢對象到定點體檢機構(gòu)，利用統(tǒng)一的健康體檢信息系統(tǒng)，采用電子化方式，分批集中體檢并開展老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。體檢結(jié)束后，及時進行健康評價，作出相應(yīng)健康指導(dǎo)，在規(guī)定時限內(nèi)反饋體檢結(jié)果，并做好后續(xù)隨訪管理和信息完善工作。
第三階段：總結(jié)評估（12月底前）
組織年度重點人群健康管理及老年人中醫(yī)藥管理服務(wù)項目考核，開展項目總結(jié)評估。
四、職責(zé)分工
（一）區(qū)衛(wèi)健委和職能單位：區(qū)衛(wèi)健委成立區(qū)重點人群免費健康體檢和老年人中醫(yī)藥健康管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)此項工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。區(qū)疾控中心牽頭，聯(lián)合區(qū)第二人民醫(yī)院成立督查指導(dǎo)小組，具體負(fù)責(zé)組織實施、技術(shù)指導(dǎo)和考核評估。區(qū)疾控中心各分中心要按責(zé)任片區(qū)做好組織實施、項目推進、技術(shù)指導(dǎo)和督查評估等工作。
（二）衛(wèi)生院（定點體檢機構(gòu)）：負(fù)責(zé)轄區(qū)重點人群體檢服務(wù)工作的組織實施與人員統(tǒng)籌安排，成立領(lǐng)導(dǎo)組織，組建專門工作班子，精心組織好本轄區(qū)重點人群體檢服務(wù)工作，開展形式多樣的宣傳活動。統(tǒng)籌組織院、室工作人員，合理體檢項目分工，根據(jù)體檢結(jié)果進行總檢、健康評價和健康指導(dǎo)。一周內(nèi)將體檢報告交給衛(wèi)生室，并做好體檢名單分村交接記錄。如體檢中發(fā)現(xiàn)明顯異常情況（包括癥狀、檢查異常、存在危險因素等）的，需立即告知體檢對象或其家庭成員，并反饋給村醫(yī)，指導(dǎo)做好健康跟蹤服務(wù)。鼓勵體檢單位直接發(fā)放體檢報告，按要求做好結(jié)果告知和健康指導(dǎo)。鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理辦公室組織人員做好體檢項目完整性、體檢數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性以及體檢報告發(fā)放及時性的全流程督查，及時掌握并上報工作進度。
（三）衛(wèi)生室：深入開展重點人群免費健康體檢工作宣傳，負(fù)責(zé)收集轄區(qū)內(nèi)人口基礎(chǔ)資料，在村居干部配合下，采取入戶調(diào)查的形式，進行“拉網(wǎng)式”摸底調(diào)查和登記造冊工作，對電子健康檔案中高血壓和2型糖尿病患者進行核對排查，對符合體檢對象范圍要求的對象發(fā)放《重點人群免費健康體檢通知單》，向體檢對象告知體檢時間、地點、注意事項等。結(jié)合摸底調(diào)查和體檢工作，進一步采集、核對和完善居民電子健康檔案。服從衛(wèi)生院統(tǒng)一安排，參與現(xiàn)場體檢工作。對體檢單位反饋的體檢結(jié)果明顯異常者，立即告知體檢對象或其家庭成員，認(rèn)真做好健康服務(wù)跟蹤并有臺賬記錄。接到衛(wèi)生院體檢報告后（衛(wèi)生院交接體檢報告要附體檢者名單表，交接手續(xù)齊全，留檔備查）。根據(jù)交接名單，一周內(nèi)（確保體檢對象體檢結(jié)束后20天內(nèi)）將健康體檢報告送達(dá)體檢對象，告知體檢結(jié)果，認(rèn)真落實好面對面健康指導(dǎo)，并作好發(fā)放登記，留檔備查。跟蹤隨訪慢性病及新發(fā)現(xiàn)患者，認(rèn)真開展老年人和慢性病人的健康管理服務(wù)。
五、工作要求
（一）提高思想認(rèn)識。重點人群免費健康體檢和老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目重要內(nèi)容，各地各單位要充分認(rèn)識開展此項工作的重要意義，將黨和政府對重點人群的關(guān)心關(guān)懷落到實處。繼續(xù)把老年人免費健康體檢專項整治作為一項常態(tài)化工作來實施，狠抓服務(wù)質(zhì)量。各體檢單位要在區(qū)衛(wèi)健委和當(dāng)?shù)卣慕y(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，發(fā)動村居干部、醫(yī)務(wù)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生積極參與。
（二）深入宣傳發(fā)動。各體檢單位要廣泛利用村（居）委會及相關(guān)管理部門資源，通過公告、橫幅、標(biāo)語、通知單、宣傳欄、電話、廣播、網(wǎng)絡(luò)、微信等多種形式廣泛政策宣傳，積極動員，確保每一位重點人群知道健康體檢這一政府免費提供的惠民政策，充分調(diào)動老年人參與健康體檢的積極性，要做實做細(xì)做通少數(shù)老年人及家屬的思想工作，理解配合體檢工作的開展，使這項惠民實事最大程度惠及廣大老年人。對未能按通知及時參加體檢的人員要摸清原因，反復(fù)動員，開展補檢，在完成任務(wù)指標(biāo)的基礎(chǔ)上盡可能增加體檢數(shù)量。同時，結(jié)合重點人群健康體檢，大力宣傳基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，切實提高群眾知曉率和參與度。
（三）精心組織實施。各單位要精心謀劃，科學(xué)組織，周密部署，強化培訓(xùn)。要抽調(diào)責(zé)任心強、業(yè)務(wù)水平高的同志組建專業(yè)小分隊，明確工作職責(zé)，要滿足體檢場所、設(shè)施等條件，科學(xué)安排流程，保證體檢質(zhì)量，提高體檢效率，確保該檢的項目一個不少。合理安排每日體檢人數(shù)，做好體檢秩序維護和體檢對象引導(dǎo)分流。要做好質(zhì)控樣品抽檢工作，加強全流程體檢質(zhì)量控制。各單位要嚴(yán)把時序進度，按照應(yīng)早盡早的原則，全區(qū)4月底前確保完成全年任務(wù)的10%以上，6月底前完成全年任務(wù)的60%以上，9月底前完成全年任務(wù)的80%以上，10月底前基本完成全年工作任務(wù)。要嚴(yán)格實行體檢時序進度定期報告制度。重點人群體檢進度4-8月份進行旬報，9月份以后半月報；每月23日前上報65歲及以上老年人體檢進展月報表。各單位通過騰訊文檔將體檢數(shù)據(jù)按上報要求整理匯總報區(qū)疾控中心公衛(wèi)指導(dǎo)科，區(qū)疾控中心公衛(wèi)指導(dǎo)科匯總審核后報區(qū)衛(wèi)健委衛(wèi)監(jiān)疾控科。
（四）加強結(jié)果應(yīng)用。各衛(wèi)生院要積極主動為重點人群特別是廣大老年人進行健康生活方式以及骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救、認(rèn)知和情感等健康指導(dǎo)。對患有高血壓或2型糖尿病的要及時納入慢性病患者健康管理，對患有其他疾病的體檢對象要及時進行治療、轉(zhuǎn)診或定期復(fù)查。要推進數(shù)據(jù)共享，重點人群健康體檢信息、診療服務(wù)信息通過平臺自動歸集到其個人電子健康檔案，經(jīng)其簽約家庭醫(yī)生或承擔(dān)其健康管理任務(wù)的單位審核后，實現(xiàn)向其開放查詢。要注意數(shù)據(jù)安全，保護體檢對象個人隱私，特別是對HIV抗體篩查有陽性反應(yīng)的要嚴(yán)格保密，按規(guī)范程序采取復(fù)測、報告等后續(xù)措施。要加大健康體檢結(jié)果綜合分析應(yīng)用力度，全面評估重點人群（特別是老年人）的健康狀況、主要危險因素，為完善健康管理政策、采取有效干預(yù)措施提供決策依據(jù)。
（五）強化檢查考核。體檢實施期間，各衛(wèi)生院要及時掌握各村居工作進展，檢查體檢及檔案質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題迅速糾正。區(qū)衛(wèi)健委成立督查指導(dǎo)組，體檢進程中深入各地巡回檢查，對體檢工作組織不力、進度滯后、服務(wù)較差的單位進行通報。區(qū)疾控中心各分中心要加強體檢巡查督導(dǎo)。區(qū)衛(wèi)健委將于體檢結(jié)束后組織重點項目質(zhì)量考評，著重考核健康體檢與建檔開放的真實性與規(guī)范性，并將考評結(jié)果納入全年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目綜合評分。對體檢應(yīng)付了事、質(zhì)量不高、項目不全等問題責(zé)令整改，屢次督導(dǎo)仍不改進的體檢單位將視情取消其體檢資格，對弄虛作假、套取體檢資金的，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員的責(zé)任。
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