南通市通州區(qū)職工醫(yī)療保險就醫(yī)結算指南（2023版）

一、就醫(yī)結算方式

1.本地就醫(yī)：參保人員（含在職、退休）因病需要就診、購藥、住院，持本人醫(yī)療保險證歷、社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）在南通市范圍內(nèi)的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構均實行劃卡結算，屬個人自負的費用個人支付。

2.異地就醫(yī)：辦理過異地就醫(yī)備案的參保人員（含在職、退休），因病需要在備案地就診、購藥、住院，持本人醫(yī)療保險證歷、社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）在備案地的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構均可實行劃卡結算，屬個人自負的費用個人支付。

3.其他：參保人員（含在職、退休）異地就醫(yī)未聯(lián)網(wǎng)刷卡、門（急）診搶救或因其他特殊情形發(fā)生的個人墊付的醫(yī)療費用，可至經(jīng)辦機構報銷。

二、異地就醫(yī)備案須知

1.轉診轉院的參保人員異地就醫(yī)：一次備案手續(xù)有效期12個月。

有轉院單轉院：有轉診資質(zhì)的醫(yī)療機構辦理或通過江蘇醫(yī)保云、江蘇政務服務網(wǎng)辦理。

自主轉院：可通過南通醫(yī)保APP、江蘇政務服務網(wǎng)或醫(yī)保中心經(jīng)辦窗口，鎮(zhèn)（街道）為民服務中心醫(yī)保窗口辦理。

2.長期居住外地的參保人員異地就醫(yī)：

憑異地居住證明或個人承諾書,通過南通醫(yī)保APP、江蘇醫(yī)保云、國家異地就醫(yī)小程序、國家醫(yī)保服務平臺APP、江蘇政務服務網(wǎng)、江蘇省醫(yī)療保障局網(wǎng)上辦事大廳、電話傳真、郵箱、郵寄等方式或直接至醫(yī)保中心經(jīng)辦窗口、鎮(zhèn)（街道）為民服務中心醫(yī)保窗口辦理長居外地就醫(yī)備案手續(xù)。

三、零星醫(yī)療費用報銷須知

1.門診報銷：

憑醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡、醫(yī)院收費票據(jù)、門急診費用清單、處方底方或病歷資料、其他特殊情況另附①急診需提供急診診斷證明或急診病歷；②意外傷害就醫(yī)的應提供交通事故認定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關證明材料，無法提供的需本人或近親屬填寫《外傷費用報銷承諾書》。③門診化療的，需提供有明確化療記錄的門診病歷（加蓋醫(yī)院章）；門診放療另須提供放療小結和放射治療記錄單（加蓋醫(yī)院章）。④代辦需提供代辦人身份證件。

2.住院報銷：

憑醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡、醫(yī)院收費票據(jù)、住院費用清單、診斷證明或出院小結（需加蓋醫(yī)院章）、其他特殊情況另附①意外傷害就醫(yī)的應提供交通事故認定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關證明材料，無法提供的需本人或近親屬填寫《外傷情況說明表》；②急診需提供急診診斷證明；③參保人員在本市行政區(qū)域外異地就醫(yī)住院期間使用的醫(yī)囑單有明確記載的治療必需、醫(yī)院又無法提供的藥品和檢查治療，要求病人自行外購或就診產(chǎn)生的醫(yī)療費用，因特殊原因不能記入住院總費用的另需提供住院期間的醫(yī)囑單。④代辦需提供代辦人身份證件。

3.醫(yī)療保險結算年度：

每年1月1日至12月30日（節(jié)假日不順延），當年發(fā)生的醫(yī)療費應當在12月底前報銷，特殊情況可延至次年1月。

在南通市范圍內(nèi)各定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥直接用社會保障卡刷卡結算，非特殊情況未刷卡結算的費用醫(yī)保中心不予結報。

四、醫(yī)療保險待遇與支付標準

1.門診待遇

普通門診統(tǒng)籌
起付線：800元
報支比例（起付標準以上的0-6000元）
在職								退休
一級及以下醫(yī)院		二級醫(yī)院		三級醫(yī)院				一級及以下醫(yī)院	二級醫(yī)院		三級醫(yī)院
75%		65%		60%				80%	70%		65%
門診特殊病病種
病 種			限 額(元)		備 注
惡性腫瘤檢查治療（康復期）			5000		備案有效期5年，5年后因疾病復發(fā)需繼續(xù)治療的應重新辦理備案手續(xù)。					①多個病種共用一個限額的門診特殊病，僅可申請一個 ②合并嚴重精神障礙患者不設起付標準 ③同時患有兩種以上（含兩種）門特病種的年度只計算一次起付標準 ④報銷比例按照同級別醫(yī)療機構住院報銷比例執(zhí)行，在有資質(zhì)但無等級的機構，按三級醫(yī)療機構報銷比例執(zhí)行
慢性腎功能衰竭非透析治療			5000		備案有效期1年
系統(tǒng)性紅斑狼瘡			5000
再生障礙性貧血			12000
肺結核			12000		備案有效期1年
血友病			30000		診斷為重型血友病，其專項門診醫(yī)療費用年累計限額可調(diào)整為6萬元。
肺動脈高壓			80000		異地就醫(yī)人員選擇一家備案地的異地定點的三級醫(yī)療機構作為定點醫(yī)療機構。
嚴重精神障礙	精神分裂癥		5000
	雙向障礙		5000
	偏執(zhí)性情感障礙		5000
	分裂情感障礙		5000
	癲癇性精神病		5000
	精神發(fā)育遲滯所致精神障礙		5000
	其他嚴重精神障礙類疾病		5000		備案有效期1年
惡性腫瘤	放療		100000		備案有效期1年，起付標準600。異地就醫(yī)人員應選擇一家備案地的異地就醫(yī)定點的二級及以上醫(yī)療機構作為定點醫(yī)療機構。
	化療		100000
	介入治療		100000
	生物靶向藥物治療		100000
	內(nèi)分泌治療		100000
慢性腎功能衰竭	血液透析					起付標準600元。本市聯(lián)網(wǎng)結算的定點醫(yī)療機構，實行按病種收付費結算。異地就醫(yī)人員應選擇一家備案地的異地就醫(yī)定點的具備透析治療資質(zhì)的醫(yī)療機構作為定點醫(yī)療機構，年度限額86400元。
	腹膜透析
器官移植術后抗排異治療							起付標準600元。年度累計限額為：手術后第一年10萬元，第2年9萬元，第3年7.5萬元，第4年及以后6.5萬元。異地就醫(yī)人員選擇一家備案地的異地定點的三級醫(yī)療機構作為定點醫(yī)療機構。

2.住院待遇

醫(yī)療機構等級			職工醫(yī)保
			首次起付標準（元）
三級綜合			1000
三級?？?/p>			800
二級			750
一級			250
社區(qū)			200
家床			300
費用分段	在職				退休
	一級醫(yī)院	二級醫(yī)院		三級醫(yī)院	一級醫(yī)院	二級醫(yī)院	三級醫(yī)院
0-10萬（含）	98%	92%		91%	98%	96%	95%
10-20萬（含）	95%	92%		90%	95%	92%	90%
20-30萬（含）	80%
一年內(nèi)多次住院的，從第二次起，依次遞減20%分別計算，最低不低于200元。長期連續(xù)住院的，起付標準每90天計算一次。 因嚴重精神障礙長期住院治療的，以及在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級定點醫(yī)療機構住院，再按規(guī)定由上級定點醫(yī)療機構轉至基層定點醫(yī)療機構住院治療的，統(tǒng)籌基金支付比例提高5個百分點，三級、二級、一級醫(yī)療機構最高分別不超過95％、96％、98％。

3.大額醫(yī)療費用補助基金

參保人員在享受基本醫(yī)療保險后,一個結算年度內(nèi)個人按醫(yī)療保險規(guī)定負擔的范圍內(nèi)醫(yī)療費用超過起付標準1萬元以上的部分，大額醫(yī)療費用補助基金按以下標準分段按比例累加補償。

費用段（元）	報支比例（起付標準以上）
0—100000（含）	60%
100000—200000（含）	80%
200000以上	90%

4.自費補充保險待遇

職工在定點醫(yī)療機構住院期間，使用基本醫(yī)療保險范圍外、自費補充保險支付范圍內(nèi)的藥品、診療項目，每次住院超過600元以上的部分，自費補充保險資金支付比例分別按定點醫(yī)療機構等級確定，支付比例為：

醫(yī)院等級	支付比例
一級醫(yī)院	55%
二級醫(yī)院	50%
三級醫(yī)院	45%

一個醫(yī)保結算年度內(nèi)，自費補充保險資金最高支付限額10萬元。

五、個人醫(yī)療賬戶計入標準

1.在職人員：不分年齡段，按繳費基數(shù)的2%按月計入個人賬戶，待繳費到賬后劃入；

2.退休人員：2023年年初預劃全年賬戶，個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規(guī)模劃入。2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度統(tǒng)一調(diào)整到本市實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%，按月計入。

另在職職工年初一次性從個人賬戶代扣照護保險個人繳納部分30元，按月從個人賬戶代扣自費補充5元；退休職工年初一次性從個人賬戶代扣自費補充、照護保險及大額醫(yī)療補助個人繳費部分合計210元。

六、個人醫(yī)療賬戶資金支付范圍

個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍，執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定。個人賬戶資金可以用于參保人員參加職工大額醫(yī)療費用補助（或大病保險）、長期護理保險等個人繳費；也可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等個人繳費及參加商業(yè)保險。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。具體個人賬戶資金使用范圍及個人賬戶家庭共濟的對象范圍、路徑方式等執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定。

七、特別提醒

職工醫(yī)保參保人員在中斷繳費三個月以內(nèi)補繳中斷期間醫(yī)療保險費的，自補繳次月起享受醫(yī)療保障基金支付待遇，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定追溯；未按規(guī)定補足或中斷繳費三個月以上的，中斷期間的醫(yī)療費用不予報銷。

通州區(qū)醫(yī)保中心地址：通州區(qū)碧華路197號政務服務中心

聯(lián)系電話：12393 0513-86541625

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