一、就醫(yī)結(jié)算方式是什么？

答：1.本地就醫(yī)：參保人員（含在職、退休）因病需要就診、購藥、住院，持本人醫(yī)療保險證歷、社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）在南通市范圍內(nèi)的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)均實行劃卡結(jié)算，屬個人自負的費用個人支付。

2.異地就醫(yī)：辦理過異地就醫(yī)備案的參保人員（含在職、退休），因病需要在備案地就診、購藥、住院，持本人醫(yī)療保險證歷、社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）在備案地的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)均可實行劃卡結(jié)算，屬個人自負的費用個人支付。

3.其他：參保人員（含在職、退休）異地就醫(yī)在醫(yī)保定點機構(gòu)未聯(lián)網(wǎng)刷卡或因其他特殊情形發(fā)生的個人墊付的醫(yī)療費用，可至經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

二、異地就醫(yī)備案需要知道些什么？

答：1.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的參保人員異地就醫(yī)：一次備案手續(xù)有效期12個月。

有轉(zhuǎn)院單轉(zhuǎn)院：有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)辦理或通過江蘇醫(yī)保云、國家醫(yī)保服務(wù)平臺、江蘇省醫(yī)療保障局網(wǎng)上辦事大廳、江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)辦理。

自主轉(zhuǎn)院：可通過南通醫(yī)保APP、江蘇醫(yī)保云、國家醫(yī)保服務(wù)平臺、江蘇省醫(yī)療保障局網(wǎng)上辦事大廳、江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或醫(yī)保中心經(jīng)辦窗口，鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心醫(yī)保窗口辦理。

2.長期居住外地的參保人員異地就醫(yī)：

憑異地居住證明或個人承諾書,通過南通醫(yī)保APP、江蘇醫(yī)保云、國家異地就醫(yī)小程序、國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、江蘇省醫(yī)療保障局網(wǎng)上辦事大廳、電話傳真、郵箱、郵寄等方式或直接至醫(yī)保中心經(jīng)辦窗口、鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心醫(yī)保窗口辦理長居外地就醫(yī)備案手續(xù)。

三、零星醫(yī)療費用報銷需要知道些什么？

答：1.門診報銷：

憑醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?、醫(yī)院收費票據(jù)、門急診費用清單、處方底方或病歷資料、其他特殊情況另附①急診需提供急診診斷證明或急診病歷；②意外傷害就醫(yī)的應(yīng)提供交通事故認定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關(guān)證明材料，無法提供的需本人或近親屬填寫《外傷費用報銷承諾書》。③門診化療的，需提供有明確化療記錄的門診病歷（加蓋醫(yī)院章）；門診放療另須提供放療小結(jié)和放射治療記錄單（加蓋醫(yī)院章）。④代辦需提供代辦人身份證件。

2.住院報銷：

憑醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?、醫(yī)院收費票據(jù)、住院費用清單、診斷證明或出院小結(jié)（需加蓋醫(yī)院章）、其他特殊情況另附①意外傷害就醫(yī)的應(yīng)提供交通事故認定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關(guān)證明材料，無法提供的需本人或近親屬填寫《外傷情況說明表》；②急診需提供急診診斷證明；③參保人員在本市行政區(qū)域外異地就醫(yī)住院期間使用的醫(yī)囑單有明確記載的治療必需、醫(yī)院又無法提供的藥品和檢查治療，要求病人自行外購或就診產(chǎn)生的醫(yī)療費用，因特殊原因不能記入住院總費用的另需提供住院期間的醫(yī)囑單。④代辦需提供代辦人身份證件。

3.醫(yī)療保險結(jié)算年度：

每年1月1日至12月31日（節(jié)假日不順延），當年發(fā)生的醫(yī)療費應(yīng)當在12月底前報銷，特殊情況可延至次年1月。

在南通市范圍內(nèi)各定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥直接刷卡結(jié)算，非特殊情況未刷卡結(jié)算的費用醫(yī)保中心不予結(jié)報。

四、醫(yī)療保險待遇與支付標準是什么？

答：1.門診待遇

普通門診統(tǒng)籌
起付線：800元
報支比例（起付標準以上的0-6000元）
在職								退休
一級及以下醫(yī)院		二級醫(yī)院		三級醫(yī)院				一級及以下醫(yī)院	二級醫(yī)院		三級醫(yī)院
75%		65%		60%				80%	70%		65%
門診特殊病病種
病 種			限 額(元)		備 注
惡性腫瘤檢查治療（康復(fù)期）			5000		備案有效期5年，5年后因疾病復(fù)發(fā)需繼續(xù)治療的應(yīng)重新辦理備案手續(xù)。					①報銷比例按照2023年同級別醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例執(zhí)行，在無等級機構(gòu)報銷比例按2023年二級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例執(zhí)行。如同級別醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例高于2023年的，就高享受。 ②合并嚴重精神障礙患者不設(shè)起付標準 ③同時患有兩種以上（含兩種）門特病種的年度只計算一次起付標準
慢性腎功能衰竭非透析治療			5000		備案有效期1年
系統(tǒng)性紅斑狼瘡			5000
再生障礙性貧血			12000
肺結(jié)核			12000		備案有效期1年
血友病			30000		診斷為重型血友病，其專項門診醫(yī)療費用年累計限額可調(diào)整為6萬元。
肺動脈高壓			80000		異地就醫(yī)人員選擇一家備案地的異地定點的三級醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu)。
嚴重精神障礙	精神分裂癥		5000
	雙向障礙		5000
	偏執(zhí)性情感障礙		5000
	分裂情感障礙		5000
	癲癇性精神病		5000
	精神發(fā)育遲滯所致精神障礙		5000
	其他嚴重精神障礙類疾病		5000		備案有效期1年
惡性腫瘤	放療		100000		備案有效期1年，起付標準600。異地就醫(yī)人員應(yīng)選擇一家備案地的異地就醫(yī)定點的二級及以上醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu)。
	化療		100000
	介入治療		100000
	生物靶向藥物治療		100000
	內(nèi)分泌治療		100000
慢性腎功能衰竭	血液透析					起付標準600元。本市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，實行按病種收付費結(jié)算。異地就醫(yī)人員應(yīng)選擇一家備案地的異地就醫(yī)定點的具備透析治療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu)，年度限額86400元。
	腹膜透析
器官移植術(shù)后抗排異治療							起付標準600元。年度累計限額為：手術(shù)后第一年10萬元，第2年9萬元，第3年7.5萬元，第4年及以后6.5萬元。異地就醫(yī)人員選擇一家備案地的異地定點的三級醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu)。

2.住院待遇

醫(yī)療機構(gòu)等級			職工醫(yī)保
			首次起付標準（元）
三級綜合			1000
三級?？?/p>			800
二級			750
一級			250
社區(qū)			200
家床			300
費用分段	在職				退休
	一級醫(yī)院	二級醫(yī)院		三級醫(yī)院	一級醫(yī)院	二級醫(yī)院	三級醫(yī)院
0-10萬（含）	98%	92%		91%	98%	96%	95%
10-20萬（含）	95%	92%		90%	95%	92%	90%
20-30萬（含）	80%
一年內(nèi)多次住院的，從第二次起，依次遞減20%分別計算，最低不低于200元。長期連續(xù)住院的，起付標準每90天計算一次。 因嚴重精神障礙長期住院治療的，以及在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，再按規(guī)定由上級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)至基層定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，統(tǒng)籌基金支付比例提高5個百分點，三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)最高分別不超過95％、96％、98％。

3.大病保險待遇

參保人員在享受基本醫(yī)療保險后,一個結(jié)算年度內(nèi)個人按醫(yī)療保險規(guī)定負擔的范圍內(nèi)醫(yī)療費用超過起付標準1萬元以上的部分，大病保險按以下標準分段按比例累加補償。

費用段（元）	報支比例（起付標準以上）
0—100000（含）	60%
100000—200000（含）	80%
200000以上	90%

4.自費補充保險待遇

職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間，使用基本醫(yī)療保險范圍外、自費補充保險支付范圍內(nèi)的藥品、診療項目，每次住院超過600元以上的部分，自費補充保險資金支付比例分別按定點醫(yī)療機構(gòu)等級確定，支付比例為：

醫(yī)院等級	支付比例
一級醫(yī)院	60%
二級醫(yī)院	50%
三級醫(yī)院	40%

一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，自費補充保險資金最高支付限額10萬元。

五、個人醫(yī)療賬戶計入標準是什么？

答：1.在職人員：不分年齡段，按繳費基數(shù)的2%按月計入個人賬戶，待繳費到賬后劃入；

2.2022年12月之前退休人員：2024年年初預(yù)劃全年賬戶，個人賬戶按照2023年本人個人賬戶劃撥規(guī)模劃入。年初一次性從個人賬戶代扣自費補充、照護保險及大額醫(yī)療補助個人繳費部分合計210元；

3.2023年辦理的退休人員：2024年個人賬戶按月劃賬。年初一次性從個人賬戶代扣照護保險個人繳納部分30元，按月從個人賬戶代扣自費補充及大額醫(yī)療補助個人繳費部分合計15元。

六、個人醫(yī)療賬戶資金支付范圍包括什么？

答：個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍，執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定。個人賬戶資金可以用于參保人員參加職工大額醫(yī)療費用補助（或大病保險）、長期護理保險等個人繳費；也可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等個人繳費及參加商業(yè)保險。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。具體個人賬戶資金使用范圍及個人賬戶家庭共濟的對象范圍、路徑方式等執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定。

七、特別提醒

職工醫(yī)保參保人員在中斷繳費三個月以內(nèi)補繳中斷期間醫(yī)療保險費的，自補繳次日起享受醫(yī)療保障基金支付待遇，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定追溯；未按規(guī)定補足或中斷繳費三個月以上的，中斷期間的醫(yī)療費用不予報銷。

通州區(qū)醫(yī)保中心地址：通州區(qū)碧華路197號政務(wù)服務(wù)中心

聯(lián)系電話：12393 0513-86541625